Obstrucțiile maligne ale esofagului sunt o patologie frecventă, iar cancerul esofagului şi al joncțiunii esocardiale reprezintă o patologie cu un volum numeric în creștere. Stentarea esofagului este o tehnică eficientă de tratare a acestor probleme. Obstrucția tubului digestiv superior este o condiție medicală de urgență, ce impune măsuri rapide de refacere a permeabilității lumenului digestiv. Dacă acest lucru nu se realizează, starea biologică a pacientului se poate degrada rapid făcând imposibilă orice tentativă de abordare a bolii de fond.

Cancerul esofagian, cu variantele histologice de adenocarcinom sau carcinom scuamos, este principala cauză de malignitate obstructivă a esofagului.

Aproape toate studiile care se referă la problematica montării de stenturi esofagiene iau în calcul doar cancerul esofagian.

Cu o mare frecvență însă, cancerul bronhopulmonar şi tumorile mediastinale obstructive, pot genera aceleaşi consecințe nefaste pentru posibilitatea nutriției pe cale naturală şi pentru curba ponderală.

Fistulele esotraheale, esomediastinale sau esopleurale, atunci când indicația chirurgicală este limitată, pot beneficia de inserarea de stenturi parțial sau total acoperite destinate colmatării endoluminale a fistulei.

În plus recidivele postoperatorii apărute după gastrectomii efectuate pentru malignități diverse, contribuie şi ele numeric la patologia destinată stentării.

Posibilitatea inserării de proteze pe cale endoscopică este o alternativă rapidă şi comodă la chirurgia paliativă şi tehnologia încearcă să identifice dispozitive din ce în ce mai eficiente.

Rațiunea montării protezelor esofagiene este evidentă şi principala motivație este determinată de necesitatea aplicării terapiilor oncologice.

În egală măsură însă şi calitatea vieții pacientului este importantă şi acest lucru merită analizat. În această ordine de idei utilizarea de stenturi expandabile pare o opțiune rațională. Stenturile creeaă o permeabilitate digestivă relativ durabilă şi în general eficientă.

Posibilitatea alimentației pe căi naturale este adesea un argument decisiv.

Generalități

Primele stenturi utilizate au fost confecționate din material plastic relativ rigid şi erau introduse utilizându-se o tehnică laborioasă şi cu multe complicații.

Au apărut, însă, stenturile autoexpandabile cu armătură metalică, fapt ce a permis inserția într-o zonă îngustă, care apoi este expandată lent prin forța acumulată de textura metalică a stentului.

Anumite inconveniente ale stenturilor autoexpandabile metalice se încearcă a fi surmontate de utilizarea de stenturi autoexpandabile din plastic sau materiale speciale.

Stenturile de plastic rigid

Montarea dispozitivelor rigide de plastic a fost abandonatăîn 2004. În plus, complicațiile generate au contribuit la renunțarea la această tehnică. Protezarea esofagului cu stenturi de plastic are circa 35 de ani vechime şi astfel este procedeul cel mai vechi pe această linie.

Stenturile de plastic sunt relativ rigide şi au lungimi între 8 şi 20 de cm, cu diametrul intern până la 14 mm. Vârful stentului are un design ascuțit în scopul de a depăşi mai uşor şi mai atraumatic tumora, în timp ce ultima parte a dispozitivului are o geometrie tronconică având ca rațiune împiedicarea migrării distale.

Anterior montării sunt necesare ședințe repetate de dilatare până la diametre de 15-20 de mm. Ședințele de dilatare sunt laborioase, pot fi dureroase, sângerânde şi au uneori un rezultat incert.

Riscul dilatării excesive a tumorii stenozante pe esofag este traumatizarea patologică a țesuturilor, apariția de perforații, redeschiderea sau mărirea diametrului fistulelor preexistente, sângerare din zona stenozei etc.

Montarea stenturilor de plastic este laborioasă, traumatică, şi necesită o analgosedare avansată sau chiar intubație pentru protectia căilor respiratorii.

Stenturile expandabile metalice

Stenturile expandabile metalice au înlocuit aproape în totalitate protezarea rigidă.

Montarea acestor tipuri de stenturi necesită o tehnică mai simplă, măsuri analgosedative mult mai puține, dilatația necesară anterior montării fiind mult mai mică.

În ce priveşte complicațiile, ele sunt puține dacă se respectă corect indicațiile. Stenturile expandabile au două decenii de evoluție tehnică, design-ul actual fiind mult ameliorat față de cel inițial şi având două avantaje esențiale.

Primul  avantaj este preîncărcarea lui şi al doilea este legat de faptul că pot fi utilizate pentru orice diametru de stenoză esofagiană fără să fie nevoie de dilatații riscante.

Există multe tipuri de stenturi expandabile produse de firme diferite. “Z” stenturile se încarcã într-un introducer cu puțin timp înaintea intervenției dar manopera cere o oarecare experiență şi cuprinde şi momente de hazard tehnic pentru începători.

Între cele mai evoluate dispozitive la ora actuală, sunt cele preîncarcate de tipul Wallstent II şi Ultraflex. Wallstent-urile sunt prototipul pentru simplitatea dispozitivului dar şi a uşurinței inserției de către medicul operator.

Față de stenturile Ultraflex, Wallstenturile eliberează o proteză cu o geometrie “fixă” de la început. Stenturile Ultraflex se mulează pe esofag, în aşa fel încât, în momentele imediat după inserție riscul de migrare este mult mai mic decât la celelalte.

Tehnica introducerii stenturilor expandabile este simplă:

1) se identifică stenoza.

2) se marchează polul superior cu contrast sau clipmetalic.

3) se introduce ghidul Savary (sau în lipsa lui ghidul stiff de 0,38 mm) dincolo de tumoră, după care se extrage endoscopul.

4) se dilată cu bujiile Savary de 7, 11 mm în funcție de poziția şi geometria stenozei (dilatația prea mare poate favoriza migrarea stentului).

5) se introduce dispozitivul care conține stentul pe ghidul Savary prin canalul tumorii (introducerea stentului este recomandată sub control fluoroscopic pentru identificarea în mişcare a reperelor).

6) se eliberează stentul (deployment-ul) sub ecran radiologic având ca reper major marcajul marginii superioare.

Dacă diagnosticul anterior este bun, tehnica montării unui stent expandabil nu durează mai mult de 15 minute şi nu necesită decât analgosedare minimă.

Este foarte important de menționat faptul că, pentru inserția stenturilor expandabile, nu este esențial să marchezi marginea inferioară a obstrucției şi nici măcar nu trebuie să depășeşti tumora cu endoscopul.

Dintre dezavantajele stenturilor expandabile menționăm: costul mai ridicat, posibilitatea invadării cu țesut conjunctiv reactiv, invazia tumorală şi caracterul permanent al montării.

Practic, odată montat stentul începe să facă corp-comun cu peretele tubului digestiv şi la scurt timp nu mai poate fi extras, dislocat sau repoziționat. Ca urmare, aceste stenturi au intenție definitivă şi, în consecință, nu sunt indicate pentru obstrucțiile benigne decât în situații speciale.

Există la ora actuală și stenturi autoexpandabile din plastic, care pot fi extrase, care nu generează hiperplazie conjunctivă reactivă dar din cauza diametrului mare al introducerului generează complicații inacceptabile ca număr.

Interpretarea rezultatelor

Evoluția dispozitivelor a uşurat evident tehnica montării. La ora actuală stenturile sunt preîncărcate, au diametru introducerului mic, sunt flexibile și se mulează pe stenoză.

Inconvenientele majore sunt durerea postintervențională precoce dar şi cea tardivă, obstrucția prin proliferare de țesut fibros reactiv, refluxul gastroesofagian dacă protezarea depăşeşte distal cardia, colmatarea tumorală sau alimentară, retenția de material alimentar şi țesut esofagian între peretele esofagului şi stent.

Din păcate nu toate simptomele şi complicațiile pot fi evaluate deoarece postintervențional mulți pacienți primesc chimioterapie şi radioterapie în serviciile de oncologie unde sunt trimişi de obicei.

Eficiența funcționării stentului este dependentă de poziția lui. De departe cele mai mici probleme au apărut la protezarea esofagului mediu.

Protezele montate în esofagul superior și cele eso-cardiale generează cele mai multe disfuncții fapt care scade calitatea vieții pentru că pacientul vine mai des la medic.

Concluzii

• Stentarea esofagului este o tehnică simplă şi eficientă, cu complicații minime în cazul obstrucției esofagului mediu.
• Stentarea pentru malignitățile esofagiene înalte sau esocardiale generează complicații şi presupune şi o tehnică a plasării foarte precisă.
• Dacă stentarea este reuşită calitatea vieții pacientului este ameliorată pe termen scurt permițând o nutriție bună şi măsuri oncologice subsecvente.
• Limitarea absolută a utilizării acestor dispozitive este caracterul lor paliativ la o boală cu o evoluție rapidă şi severă.